Grein eftir Ingólf Einarsson barnalækni og Tinnu Björk Baldvinsdóttur (2006). Birt á www.greining.is og birt hér með leyfi höfunda.

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

22q11- heilkenni

Ingólfur Einarsson barnalæknir og Tinna Björk Baldvinsdóttir sálfræðingur

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins

Inngangur

Heilkennið sem fjallað er um hér getur haft margbreytilega mynd. Orsök þess er, eins og

nafn þess bendir til, afar lítil úrfelling úr litnings 22. Um er að ræða algengasta

úrfellingargallann sem fundist hefur í mannlegum erfðabreytileika. Eins og nafngiftin

bendir til er um að ræða úrfellingu á litlu svæði (microdeletion), svæði 11q, á lengri armi

litnings 22. Þessi litla úrfelling veldur mismiklum einkennum hjá einstaklingum með

gallann. Áhrif litningagallans gætir víða í líkama einstaklinganna, en kannski helst á efri

hluta líkamans (hjarta, hálssvæði, andlit og heila). Áhrifa gætir á þroskamyndun ýmissa

líffærakerfa og ekki síst þroska miðtaugakerfisins. Birtingarmynd erfðagallans er ansi

breytileg, en reynt verður að draga upp heildarmynd hér í þessari grein. Mikilvægt er að

gera sér grein fyrir því að sjaldnast finnast öll einkenni hjá einum og sama

einstaklingnum, en vert að hafa fylgikvilla litningagallans í huga við eftirlit og umönnun

einstaklinga með heilkennið. Mjög mikið hefur verið skrifað um heilkennið á seinustu

árum og þekking eykst jafnt og þétt. Í raun er mjög stutt síðan (um 15 ár) að hægt var að

greina heilkennið með blóðprófi. Vegna þess að margir eru með mjög væg einkenni, þá

eru líklega margir með þennan litningagalla án þess að hafa greinst. Íslenskur

vísindamaður og læknir, Sólveig Óskarsdóttir, hefur tekið þátt í ritun margra greina um

efnið og nafn hennar kemur oft upp þegar gerð er leit að greinum um efnið. Sólveig

hefur varið doktorsritgerð um efnið, en hún hefur tekið þátt í umfangsmiklum

rannsóknum á einstaklingum sem greinst hafa með heilkennið og búsettir eru í Svíþjóð.

Stuðst er við skrif Sólveigar við ritun þessarar greinar.

Sögulegar vangaveltur og nafngiftir

Fyrstu heimildir um heilkennið eru taldar vera frá árinu 1829, en þar lýsir læknir

ungabarni sem virðist vanta alveg hóstarkirtilinn (thymus gland). Tengsl hóstarkirtilsins

við heilkennið var aftur varpað fram með skrifum barnalæknisins Angelo DiGeorge árið

1965. Hann lýsti þá þremur ungbörnum sem vantaði bæði hóstarkirtil og kalkkirtlana.

Heilkenni þessu var þá gefið nafnið DiGeorge-heilkenni (DiGeorge syndrome), og varð

mikilvægt í að varpa ljósi á mikilvægi hóstarkirtilsins í starfsemi ónæmiskerfi líkamans.

Vegna þess að kalkkirtlana vantaði í suma einstaklingana fannst hjá þeim lækkað kalk í

blóði. Börnin gátu í sumum tilvikum verið með hjartagalla, sérkenni í andlitsfalli og

jafnvel klofinn góm. Árið 1978 lýsir Shprintzen sama heilkenni (stundum einnig kennt

við hann; “Shprintzen syndrome”), þar sem einstaklingarnir eru með hjartagalla, sérkenni

í andlitsfalli og námserfiðleika. Hann nefndi heilkennið, “velo-cardio-facial syndrome”

(VCFS). Ýmsar getgátur komu fram á þessum árum um orsök þessa heilkennis, en árið

1981-1982 fundist tengsl á milli DiGeorge-heilkennis og úrfellingar úr hluta litnings 22.

Það var svo 10 árum síðar sem farið var að beita meira sérhæfðum prófum til að finna svo

smágerða litningagalla (FISH-prófið), að farið var að tengja heilkennið í mjög mörgum

tilvikum, þessari litlu úrfellingu á lengri armi litnings 22. Í framhaldi af þessari

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

uppgötvun var farið að tengja öll ofangreind heilkenni saman, enda var oft verið að lýsa

einkennum sem sköruðust heilmikið. Eftir þetta hefur nokkuð verið skrifað um hvaða

nafngift eiga að nota fyrir heilkennið, þar sem sama fyrirbrigði hafði fengið mismunandi

heiti í gegnum tíðina; DiGeorge-heilkenni, Shprintzen-heilkenni, “velo-cardio-facial”-

heilkenni og “conotruncal anomaly”. Árið 1993 var lagt til að að nota heitið “CATCH

22” (sjá box 1). Þetta heiti, CATCH22, þótti ekki henta vel, sérstaklega ekki hjá enskumælandi

löndum, þar sem hugtak þetta hefur skýrskotun til annarra hluta algjörlega

ótengt umræddu heilkenni.

Vert þótti að nefna þetta hugtak hér, því oft er hægt að rekast á hugtakið þegar verið er að

leita að upplýsingum um heilkennið, en í raun hefur verið mælt gegn notgun þess. Til

marks um þetta þá hefur til dæmis heimasíða sænsku samtakanna um heilkennið breytt

sinni heimasíðuslóð úr www.catch22.nu í www.22q11.se. Félagið í Svíðþjóð heitir þó

enn “Föreningen CATCH22”, en þetta heiti festi nokkuð vel rætur hjá þeim sænsku.

Nú er oftast notað heitið “22q11 deletion syndrome” (sumir nota 22qDS og aðrir

22q11DS), sem snara mætti yfir á “góða” íslensku, sem 22q11 úrfellinga-heilkennið. Við

ákváðum að nota fremur stytta útgáfu af þessari þýðingu og þá sem Sóveig Óskarsdóttir

barnalæknir hefur sett fram í sýnum skrifum um heilkennið; 22q11-heilkenni. Á enskum

heimasíðum og ritum má sjá heitið “velo-cardio-facial syndrome” (sjá box 2) notað í

miklum mæli og reynt er að nota “DiGeorge syndrome” yfir þá einstaklinga sem eru með

skert ónæmiskerfi vegna skertrar starfsemi hóstarkirtils, en það ber að taka fram að ekki

eru allir þeirra sem hafa 22q11 úrfellingu með skerta starfemi ónæmiskerfisins og

einungis mjög fáir með alvarlega ónæmisskerðingu.

C= Cardiac anomaly (hjartagalli)

A= Abnormal facies (sérkennilegt

andlitsfall)

T= T frumuskortur vegna vöntunar á

hóstarkirtli

C= Cleft palate (klofinn gómur)

H= Hypocalcaemia (lækkun á kalki í

blóði) vegna skertrar kalkkirtlastarfemi

22= litningur 22

Box 1

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

Tíðni

Nýgengi litningagallans er talinn 1:4000, það er að segja að af hverjum 4000 nýfæddum

einstaklingum greinist að meðaltali 1 með heilkennið. Ef þessar tölur eru yfirfærðar yfir í

íslenskar tölur, þá ætti um 1 barn að greinast árlega hér á landi, að meðaltali.

Hvenær greinast einstaklingar með heilkennið

Það er afar mismunandi hvenær einstaklingur greinist með 22q11 heilkenni. Greining

getur átt sér stað allt frá fósturgreiningu á meðgöngu og upp í að greina fólk komið vel á

fullorðinsár. Ástæða þess er sú að einkenni eru misalvarleg og einnig að fagfólk er

misvel vakandi fyrir einkennum heilkennisins. Það eru helst börnin sem greinast með

meðfæddan hjartagalla sem greinast fyrst. Á sumum stöðum er skimað fyrir heilkenninu

á mjög skipulagðan hátt þegar börn greinast með ákveðnar tegundir meðfæddra

hjartagalla. Þau sem ekki fæðast með hjartagalla greinast oftast síðar. Þá er mjög

mismunandi á hvers vegum sú greining fer fram. Stundum gerist það í gegnum

ungbarnaeftirlit, þegar athugasemdir berast um frávik í þroskaframvindu, eða ef barninu

er vísað til taugalækna eða barnalækna vegna annarra einkenna frá taugakerfi. Önnur

greinast vegna sögu um tíðar sýkingar og vegna mötunarerfiðleika. Enn önnur greinast

eftir skoðun hjá talmeinafræðingi og háls- nef- og eyrnalækni vegna leynds klofins góms.

Fólk sem greinist á fullorðinsaldri eru stundum foreldrar barna sem greinst hafa með

heilkennið og eru oftast með vægari einkenni.

Orsök

Eins og fram hefur komið má rekja orsök heilkennisins til lítillar úrfellingar á lengri armi

litnings 22. Hvers vegna þessi úrfelling gerist er ekki almennilega vitað, en nokkur svæði

í genamengi mannsins eru útsett fyrir úrfellingu af þessu tagi þegar að frumuskiptingu

kemur. Langoftast (í um 90% tilvika) er um að ræða nýja stökkbreytingu (de novo) hjá

viðkomandi einstaklingi, sem hefur átt sér stað á kynfrumustigi eða fósturstigi. Í færri

Velo – (velum) er latneska heitið á

gómnum/þekju (enska; palate) og þá er verið að

vitna þess að byggingargalli finnist í gómþaki

(harða og/eða mjúka gómi) munnhols (þ.e. í

vefnum sem skilur að munnhol og nefhol)

Cardio – er latneska heitið á hjarta og vísat til

byggingargalli sé til staðar á hjarta.

Facial – latneska heitið andliti. Þá er verið að

vitna til sérkennandi andlitsfall.

Box 2

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

tilvikum (um 10%) erfist heilkennið frá öðru hvoru foreldri. Ef einstaklingur með

heilkennið eignast barn, þá eru 50% líkur á að barnið erfi litningagallann.

Hlutverk genanna á svæðinu

Flestir einstaklinganna með 22q11 úrfellingu eru með svipaða stærð svæðis sem vantar.

Svæðið er afar lítið og sést ekki í venjulegum smásjárskoðunum á litningum. Á svæðinu

er um 30 gen. Nokkrir hafa minni úrfellingu, en ekki hefur verið sýnt fram á minni

einkenni hjá þeim. Margir eru að skoða hlutverk þessara gena en það er óþekkt í flestum

tilvikum. Það virðist sem að ferli frumna við myndun kímboganna (pharyngeal pouches

and arches) fari úr skorðum hjá einstaklingum með litningagallann. Hóstarkirtill,

kalkkirtlar, stóru æðarnar á hálssvæði frá hjarta og neðri hluti andlits eru upprunin frá

þessu frumusvæði á fósturstigi.

Helstu einkenni

Helstu líkamlegu kvillar sem finnst hjá einstaklingum með 22q11-heilkenni eru

hjartagallar (tíðni um 50-70%), tíðar sýkingar, lækkað kalk í blóði, mötunarerfiðleikar,

klofinn gómur (oftast mjúki gómur) og nokkur sérkenni varðandi andlitsfall. Ýmsum

öðrum líkamlegum kvillum hefur verið lýst, en þau einkenni sem nefnd eru hér að ofan

eru oftast sameiginleg margra einstakling með heilkennið. Meðfæddir hjartagallar

uppgötvast oftast snemma hjá börnum, og meira að segja oft á fósturstigi vegna

markvissrar skimunar fyrir slíkum göllum hér á landi. Þeir sem greinast með hjartagalla

greinast sumir hverjir síðar með 22q11-heilkennið. Tíðar og alvarlegar sýkingar hjá

ungabörnum, leiðir oft til þess að ónæmiskerfi þeirra er skoðað og ef vísbendingar koma

fram um T-frumubundinn ónæmisgalla, og þá er oftast skimað fyrir 22q11. Ennfremur ef

lækkun kalks í blóði stafar af vanstarfsemi í kalkkirtlum, þá er einnig oftast skimað fyrir

22q11. Saga um að fæða gúlpist frá munnholi upp og út um nef ætti að leiða til skoðunar

á hversu vel mjúki gómur lokar á milli koks og nefhols. Ef merki um vanstarfsemi á

þessu svæði og ef saga er um nefmælgi, þá ber að hafa 22q11 í huga. Ekki síst ef

þroskaáfangar einstaklingsins eru seinkaðir. Einkenni námserfiðleika og/eða

hegðunarfrávika eru oft þau einkenni sem leiða til greiningar hjá eldri einstaklingum.

Heilsufarseftirlit

Læknisfræðileg meðferð er eins og gefur að skilja mjög mismunandi eftir því hvaða

fylgikvillar fylgja heilkenninu hjá hverjum og einum. Hjartagalla ná lagfæra með aðgerð

og þörf er á ævilöngu eftirliti í slíkum tilvikum. Sýkingar þarf að meðhöndla á

viðeigandi hátt og stundum þarf að gefa mótefni (immunoglobulin) í æð reglulega til að

bæta upp ónæmisskerðingu. Ef lágt kalk, þá þarf að auka kalk inntöku. Huga þarf að

mataræði og veita ráðgjöf með fæðuinntöku ef erfiðleikar á því sviði. Sum börn þurfa

tímabundið fæðugjöf um sondu. Hægt er að lagfæra gómgalla með aðgerð og mikilvægt

að nefkirtlataka sé ekki gerð á börnum með gómgalla. Mælt er með að skoða ástand og

starfsemi þvagkerfis/nýrna við greiningu. Mælt er með að vera vakandi fyrir

sjálfsofnæmissjúkdómum (t.d. skjaldkirtilsvanda, liðbólgum, glutein-ofnæmi), sem

stundum finnast í auknum mæli. Mikilvægt að fylgjast með sjón og heyrn.

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

Sérkenni í útliti og andlitsfalli

Þau einkenni sem oftast finnast sameiginlega eru breið nefrót og rúnaður nefbroddur, nett

kinnbein, fylling í efri augnlokum (hooded eyelids), lágstæð hringlaga ytri eyru með

áberandi fellingu á efsta brjóski og nettum eyrnasneplum. Lýst er skertum

andlitssvipbrigðum hjá einstaklingum með heilkennið. Líkamsvöxtur er hægari en

almennt gerist og einstaklingarnir því fremur lágvaxnir.

Þroski

Þroskaáfangar eru oft seinkaðir. Rannsóknir hafa sýnt að um helmingur fer ekki að

ganga fyrr en um og eftir 18 mánaða aldur og margir hafa sögu um að hafa aldrei skriðið

fjórfótarskriði, heldur mjakað sér á rassi. Margir eru með slaka vöðvaspennu og skerta

samhæfingu.

Eins og fram hefur komið fylgir litningaútfyllingunni mismunandi frávik í taugaþroska

sem hefur áhrif á þroskaframvindu og hegðun barna. Frávik í þroska og hegðun eru

einstaklingsbundin en þó hafa rannsóknir sýnt fram á að heilkenninu fylgja ákveðin

þroskamynstur og hegðunareinkenni. Oftast eru frávik í vitsmunaþroska væg. Stöðluð

greindarpróf eru notuð til að mæla greind, þar sem meðaltalsskor í almennu þýði liggja á

bilinu 85-115. Rannsóknir sýna að þroskastaða þessara barna liggur stundum innan

meðallags, en oftast undir meðallagi. Þroskatölur liggja oftast á bilinu 60-80 og er að

meðaltali um 70. Alvarlegri þroskafrávik eru sjaldgæf.

Fyrstu árin er seinkun í málþroska mest áberandi en jafnframt eiga þau í erfiðleikum með

fínhreyfingar og samhæfingu sjónar og handa. Þegar líður á bernskuna taka þau

verulegum framförum í málþroska og vitsmunalegir styrkleikar þessara barna liggja oft í

mállegri færni. Þau eiga tiltölulega auðvelt með að læra og muna málrænar staðreyndir

og í skóla ná þau góðum tökum á lestri og stafsetningu.

Veikleikar eru fyrst og fremst í sjónrænum þáttum svo sem athygli, óyrtri rökhugun,

rýmdarskynjun og óyrtu minni. Veikleikar koma einnig fram á málsviði varðandi

flóknari merkingu og málnotkun. Í skóla birtast þessir erfiðleikar í slökum lesskilningi

og erfiðleikum með skilning á stærðfræði og annað óhlutbundið efni.

Rannsóknir hafa ítrekað sýnt að málleg greind er jafnan hærri en óyrt eða verkleg greind

og getur misræmi verið það mikið að það samsvari þroskamynstri óyrtra námserfiðleika

(NLD). Talsvert minna er vitað um vitsmunagetu fullorðinna með 22q11 en barna. Þær

rannsóknir sem gerðar hafa verið að hún sé sambærileg og hjá börnum á skólaaldri.

Hegðun og líðan barna

Einkenni tilfinningalegra og/eða hegðunarerfiðleika virðast vera algeng meðal barna með

22q11 og valda oft fjölskyldum þeirra miklum áhyggjum. Meðal algengra raskana eru

kvíði, tilfinningalegt ójafnvægi og athyglisbrestur með eða án ofvirkni. Í sumum

tilvikum er börnunum lýst sem hvatvísum og félagslega óhömluðum og þá fyrst og fremst

í tengslum við athyglisbrest með ofvirkni. Á hinn boginn er þeim oftar lýst sem

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

félagslega hlédrægum og feimnum. Erfiðleikar í máltjáningu gætu lagt sitt af mörkum og

ýtt undir hlédrægni þessara barna en aðrir þættir eru einnig líklegir áhrifavaldar. Algengt

er að börn með 22q11 sýni einkenni um ójafnvægi í hinu innra stjórnkerfi sem lýsir sér

eins og þeim skorti “innri drifkraft”. Þau eiga erfitt með að sýna frumkvæði og hefja

athafnir, viðhalda athygli og eru almennt frekar hæg. Þessir erfiðleikar draga vissulega úr

getu til að hefja og viðhalda félagslegum tengslum. Jafnframt eru einhverfueinkenni

talsvert tíð sem lýsa sér meðal annars í skertri færni í samskiptum við aðra.

Sýnt hefur verið fram á verulega aukna tilhneigingu til geðraskana meðal meðal unglinga

og fullorðinna einstaklinga með 22q11. Geðræn einkenni eru fyrst og fremst talin

tengjast litningagallanum en vissulega hafa umhverfisþættir eins og auknar akademískar

og félagslegar kröfur áhrif. Á seinni hluta bernskunnar og á unglingsárunum hafa

rannsóknir sýnt fram á sterk tengsl 22q11 við geðhvarfasýki. Auk þess eru

athyglisbrestur, geðrofseinkenni (t.d. ofskynjanir og ranghugmyndir), depurð og

erfiðleikar í skapi meðal algengra einkenna. Oft eru þessi einkenni aðstandendum dulin

og því er mikilvægt að þeir séu vakandi fyrir breytingum í skapi eða hegðun, veiti

viðeigandi stuðning og leiti til fagaðila ef tilefni er til. Á fullorðinsárum eru aftur á móti

tengsl 22q11 við geðklofa mun sterkari, en algengi geðklofa er talið um 30 % meðal

þessara einstaklinga. Einnig er talsvert um kvíðaröskun og þunglyndi. Vert er að benda

á að margir einstaklingar með 22q11 eru við góða geðheilsu en mikilvægt er að vera

meðvitaður um þessa auknu tilhneigingu og grípa þá fljótt inn í ef fram koma

vísbendingar um geðræna erfiðleika.

Íhlutun

Eins og fram hefur komið geta börn með 22q11 sýnt mjög flókna þroskaframvindu, sem

felur í sér seinkun á málþroska og vitsmunafærni. Það er því mikilvægt að fylgjast náið

með þroskaframvindu barna með 22q11. Íhlutunar- og námsáætlun þarf að vera

einstaklingsmiðuð og byggjast á mati á þroska, færni og líðan barnsins. Æskilegt er að

íhlutun fari af stað sem fyrst en hún getur falist í sjúkraþjálfun, talþjálfun, iðjuþjálfun og

öðru skipulögðu starfi í leikskóla og heima fyrir. Almennt séð ætti allt starf með barninu

að hafa það að leiðarljósi að ýta undir styrkleika þess og nýta þá til að vinna upp

veikleika.

Lokaorð

Eins og sjá má af ofangreindum skrifum er ýmislegt að huga að hjá einstaklingum með

22q11-heilkenni. Mikilvægt er að veita þjónustu og íhlutun eftir aðstæðum og þörfum

einstaklingsins. Mikilvægt er að veita fjölskyldunni góða erfðaráðgjöf og sálfélagslegan

stuðning þegar einstaklingur greinist með heilkennið innan fjölskyldunnar. Um flókna

líkamlega kvilla, einkennandi þroskamynstur og atferli getur verið að ræða og þörf er á

vandaðri þverfaglegri greiningu og íhlutun. Mikilvægt er að endurskoða áætlanir um

heilsufarseftirlit, kennslu og stuðning með reglulegu millibili til að tryggja bestu

mögulegu þjónustu á hverjum tíma.

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

Heimildaskrá

1. Sólveig Óskarsdóttir (2005). The 22q11 deletion syndrome. A clinical and epidemiological study.

Thesis. Department of Paediatrics-The Sahlgrenska Academy at Götaborg University. Götaborg, Sweden.

2. Niklasson, L., Rasmussen, P., Óskarsdóttir, S. (2002). Chromosome 22q11 deletion syndrome (CATCH

22): neuropsychiatric and neuropsychological aspects. Developmental Medicine & Child Neurology, 44,

44-50.

3. Swillen, A., Vogels, A., Devriendt, K., & Fryns, J.P. (2000). Chromosome 22q11 deletion syndrome:

Update and review of the clinical features, cognitive-behavioral spectrum, and psychiatric complications.

American Journal of Medical Genetics, 97, 128-135.

Heimasíður

www.maxappeal.org.uk

Bresk heimasíða sem er stjórnað af foreldrum fyrir aðra foreldra. Vel uppsett og einfaldri

ensku

www.22q11.se

Síða sænsku samtaka foreldra barna með 22q11. Allt á sænsku.

Á annarri sænskri síðu er hægt að finna ýmislegt um 22q11 á einfaldri ensku:

http://www.sos.se/smkh/2003-110-6/2003-110-6.htm

www.vcfs.com.au

Áströlsk síða með nokkrum ágætum upplýsingum

www.vcfs.ef.org

Alþjóðleg samtök. Upplýsingar fyrir einstaklinga með heilkennið, aðstandendur og

fagfólk. Vönduð og góð síða.

www.c22c.org

Þetta er síða samtaka í Kanada sem fjallar um alla litningagalla tengdir litningi 22.

Dálítið yfirþyrmandi síða í fyrstu en margar mjög góðar faggreinar tengd inn á síðuna

undir 22q11DS

www.nldontheweb.org

Góð síða um óyrta námserfiðleika (NLD), á nokkuð auðskilinni ensku

© Ingólfur Einarsson og Tinna Björk Baldvinsdóttir 2006

Birt á www.greining.is, 11. júní 2007

Tafla 1 Nýgengi algengustu þekktra heilkenna

Heilkenni Nýgengi

(fjöldi tilfella á hverja 100.000 fæddra)

Downs-heilkenni 100

Brotgjarnt-X-heilkenni 25

Turner-heilkenni 20

22q11-heilkenni 15-20

Noonan-heilkenni 15-20

Þrístæða 13 10

Angelman-heilkenni 8

Prader Willi-heilkenni 7

Williams-heilkenni 5

Phenylketonuria (PKU) 5

Heimild: Sólveig Óskarsdóttir

Tafla 2 Einkenni á mismunandi aldurstigum og hugleiða ætti hvort 22q11 úrfelling

geti verið til staðar ef 2 af þeim 8 finnast hjá barni

Ungbarnaskeið Leikskólaaldur Grunnskólaaldur

1. Hjartagalli (ákveðnar tegundir) - -

2. Enginn eða minnkaður hóstarkirtill

eða skert ónæmiskerfi

eða tíðar sýkingar

Tíðar loftvegasýkingar Tíðar sýkingar

3. Lækkað kalk í blóði Vanstarfsemi á kalkkirtlum Vanstarfsemi á

kirkkirtlum

4. Mötunarerfiðleikar

5. Klofinn gómur Frávik í málþroska,

sérstaklega máltjáningu

og/eða nefmælgi

Nefmælgi, merki

skertrar starfsemi

mjúkagóms

6. Almenn þroskafrávik

Hegðunarfrávik

Námserfiðleikar

Hegðunarfrávik

7. Aðrir meðfæddir kvillar - - (hryggskekkja)

8. Útlitseinkenni - -

Heimild: Sólveig Óskarsdóttir